様式第２号（第６条関係）

適応指導教室入室申請書

年　　　月　　　日　

長与町教育委員会教育長　　様
長与町立　　　　　　　　　学校　

校長　　　　　　　　　　　　印　

保護者から下記の児童生徒について、長与町適応指導教室への入室願いが出され

ましたので、ご許可ください。

記

１．児童生徒
ふりがな		長与町立
学校
年　　　　　組

担任氏名（　　　　　　　　）	
児童生徒氏名

（生年月日）	男　・　女

（　　　　　年　　　月　　　日）		
保護者氏名		
住　　　所		
連絡先	①電話番号		
	②電話番号		

２．日本スポーツ振興センター加入　　　　　（　　　有　　　・　　　無　　　　）

３．添付書類　　　①保護者からの「適応指導教室入室願」（様式第１号）の写し（１部）

②「教育相談カード」（様式第３号）　　　　　　　　　　（１部）