様式第４―１号（第７条関係）
適応指導教室入室許可書

年　　　月　　　日

長与町立　　　　　学校
校長　　　　様

長与町教育委員会　　　　　　　

教育長　　　　　　　　　　　　

　先に、長与町適応指導教室に入室申請が出されました児童生徒について、下記のとおり入室を許可します。

記

ふりがな		性別		
児童生徒氏名				
生年月日	年　　　月　　　日	
在籍校	　　長与町立　　　学校	
在籍学級	　　年　組　　担任（　　　　先生　）	
通室開始日	年　　　月　　　日	
備　考	【体験通室期間】※見学相談日を含む。
自：　　　　年　　　　月　　　日　　　
至：　　　　年　　　　月　　　日　　　
（期間内通室日：　　　　　　　　　　　　　計　　日)

※上記体験通室日は出席扱いとなります。