様式第６―１号（第９条関係）
適応指導教室退室決定通知書

年　　　月　　　日

長与町立　　　　学校
校長　　　　様

長与町教育委員会　　　　　

教育長　　　　　　　　　　

下記児童生徒について、長与町適応指導教室からの退室を決定しましたので
通知します。

記
ふりがな		性別		
児童生徒氏名				
生年月日	年　　　月　　　日	
在籍校	　　　長与町立　　　　学校	
在籍学級	　　年　　組　　担任（　　　　　　先生　）	
退室措置日	年　　　月　　　日	
事由等