様式第６―２号（第９条関係）
適応指導教室退室決定通知書

年　　　月　　　日

　　　　　　　様

長与町教育委員会　　　　　

教育長　　　　　　　　　　

長与町適応指導教室に通室中のお子様について、下記のとおり適応指導教室からの退室を決定しましたので通知します。

記
ふりがな		性別		
児童生徒氏名				
生年月日	年　　　月　　　日	
在籍校	　　　長与町立　　　　学校	
在籍学級	　　年　　組　　担任（　　　　　　先生　）	
退室措置日	年　　　月　　　日	
事由等