様式第1号（第3条関係）

軽自動車税(種別割)に関する申立書

　　　年　　　月　　　日　

　住(居)所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　氏名･名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記軽自動車については、申立事由のとおり現に運行の用に供しておらず、今後においても運行に供する意志はありませんので申し立てます。

記

（※　分かる範囲で記入してください。）
種別（○で囲む）	原動機付自転車・小型特殊自動車・二輪（１２５ｃｃ超）・三輪・四輪	
登録番号		車台番号		
車名		初年度登録	　　　年　　　月　　　日	
車検証	有　・　無	車検証有効期限	　　　年　　　月　　　日	
登録標板	有　・　無	型式・年式	型・年式	
総排気量・出力	　　　　Ｌ・ｋＷ	年税額	　　　　　　　　円	
使用をしなくなった日	年　　　　月　　　　日	
（聞き取り又は町の台帳により記入する場合は、朱書きすること。）

申立事由（記入に際しての留意　…　抹消登録ができない理由を詳細に書いてください。）