様式第1号（第5条関係）
長与町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
申請者
（納税義務者）	住所	　　　　　　　　　　　　　   （電話　　　－　　　－　　　）	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身障者等との関係（　　　　　　）　	
	個人番号（12桁）　法人番号（13桁）		　												
税目	年度	期別	通知書番号	減免申請額	
軽自動車税
（種別割）		全			
長与町軽自動車税(種別割)減免申請書	
申請車両	所有者名		住所	　	
	標識番号		総排気量	　　　　　　　　ｃｃ	
	種別		用途	　	
	税額	円　	使用目的	生活全般・通所・通学・通勤・（　　　　　）	
	型式		定置場		
	原動機の型式・形状	　	
身体障害者手帳等	住所		氏名		
	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	種類		
	手帳番号		交付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	障害名
(程度)		
運転する人	住所		氏名		
	番号		種類		
	交付年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	有効期限	　　　　　年　　　月　　　日	
	条件		身体障害者
等との関係	　本人　・　配偶者　・他（　　　）	
備考	必要書類
1.身体障害者等の場合　　　　　　　2.身体障害者等用構造車両の場合　　　　3.公益のために使用する車両の場合
　○自動車検査証　　　　　　　　　　○自動車検査証　　　　　　　　　　　　○自動車検査証
　○減免申請年度の納税通知書　　　　○減免申請年度の納税通知書　　        ○減免申請年度の納税通知書
　○運転する人の運転免許証          ○構造が確認できる書類・写真等　　　　○定款、規約の写し
　○身体障害者手帳等　　　　　　 　 ○個人番号確認書類および身元確認書類
　○理由書（自動車検査証所有者が障害者本人ではない場合及び身体障害者等を常時介護する者が運転する場合）
　○個人番号確認書類および身元確認書類