様式第１―１号（第５条関係）
令和　年　　月　　日
長与町長　様

申請者　所在地　
　　　　名　称
　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　（担当）　　　　　（TEL）

長与町公共交通緊急対策支援金交付申請書兼請求書
（令和　　年度 第　　次分）

　　当社（私）は、公共交通事業者として、今般の新型コロナウイルス感染症拡大防止を図るため、長与町公共交通緊急対策支援金交付要綱第５条第１項の規定により、次のとおり支援金を交付されるよう申請します。また、支援金の交付決定があった場合は、下記の金額を請求します。
なお、本申請内容に虚偽があった場合には、支援金の交付の取消及び返還に異議なく応じます。

１　交付申請及び請求額
保有台数※		支援金の額		交付申請及び請求額	
台	×		円＝	円	

※は申請時における一般旅客自動車運送事業の用に供するために保有する車両台数とする

２　振込先　※振込口座通帳の表紙の裏の写を添付してください。
次の口座については、当社（私）が使用する口座に間違いありません。
金融機関名		（金融機関コード）	
支店名等		（本支店コード）	
預金種別	1.普通 2.当座　(該当するものを○で囲んでください)	
口座番号		
フリガナ
口座名義人		

（注）ゆうちょ銀行の場合は、他金融機関からの振込の受取口座として利用する際の
店名、店番、預金種目及び口座番号を記入すること。

３　申請要件の確認
下記の該当される部分に☑をお願いします。１つでも非該当がある方は申請できません。
□　長与町内に本社を有し一般乗用旅客自動車運送事業を行っている法人又は個人
□　下記の「暴力団等の排除に関する誓約事項」に記載された内容について誓約する。

４　添付書類
　　□　通帳等の写し又はその他の振込先口座情報が分かる書類

５　その他
事業者団体に加入している個人事業者による申請に関し、個人事業者本人による申請と当該個人事業者が加入する事業者団体による当該個人事業者分の申請が重複して行われた場合は、当該個人事業者本人による申請は、取り下げられたものとみなす。

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暴力団等の排除に関する誓約事項

　当社（私）は、長与町公共交通緊急対策支援金の交付申請を行うに当たり、次の事項について誓約します。
　この誓約事項に反した場合、長与町公共交通緊急対策支援金の交付の決定の取消し及び返還に異議なく応じます。
　また、必要な場合には、町長が長崎県警察本部に照会することについて承諾します。

１　自己及び本事業実施主体の構成員等は、次の各号のいずれにも該当しません。また、事業実施主体の運営に対し、次の各号のいずれのものも関与しておりません。
(1)　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。）
(2)　暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）
(3)　前２号と密接な関係を有する者その他町長が認めるもの
２　支援金事業等を行うにあたり、上記１の各号に掲げる者（以下「暴力団等」という。）と契約を締結しません。
３　暴力団等をこの事業に一切関与させません。
４　暴力団等から不当な要求行為を受けた場合は、速やかに町に報告するとともに、警察に通報します。

※長与町では、長崎県暴力団排除条例（平成23年長崎県条例第47号）及び長与町暴力団排除条例（平成24年条例第17号）に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。