様式第2号	　	
給水使用終了届
長与町水道局　　　　
TEL　095-883-1111
　　原　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 FAX　095-883-1990

　　申込日付　　　　年　　月　　日　　　　届出人住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　終了日付　　　　年　　月　　日　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
異動区分　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　□ 閉栓　　　　　□ メーターのみ撤去
　□ 完全に撤去　　□ その他（　　　　　　）
支払い方法
　□ 郵送　　　　　□ 口座
　□ 精算 日付（　 / 　）時刻（　 ： 　）
使用者番号	　	
給水使用場所	住所	　	
	アパート名等	　	
	店舗名等	　	
	フリガナ	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　            	
	電話番号	　	
引越先住所
電話番号	　	
		
管理不動産名	電話番号　　　　　　　　　	
備考		
ここから下は記入しないで下さい

前回の状況	地図番号		
用途		メーター位置		
メーター番号		閉栓方法		
主管　指針		主管　指針		

調定年月	検針日	指針	水量	水道料金	下水道使用料	督促	合計	入金日付