様式第5号
No.　　　　
消火栓使用許可申請書	
　	設置場所	長与町　　　　　　　　　　郷	　	
	使用目的	　		
	使用日時	月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	　　時間　　分間		
　上記のとおり消火栓を使用したいので許可されるよう申請します。
　　　　　　年　　月　　日
使用者住所　長与町　　　郷　　番地
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　長与町長　　　　様	
　注　消火等公共の消防用に使用した場合は事実を証する書類を添付すること。