様式第6号
No.　　　　
材料検査願申請書	
　	品名	形状寸法	単位	数量	備考	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
　上記の材料を使用したいので検査を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　長与町長　　　　様