様式第7号
メーター検査請求申請書
設置場所	　長与町　　　　　郷　　　　　番地　　　　　　号(方)	
器種	口径	番号	前月使用量	今月使用量	特記	
　		　	　	　	　	
　上記のメーターは異状があると認められるので検査を請求します。
　　　　　　年　　月　　日
請求者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　長与町長　　　　様