様式第8号
No.　　　　
給水装置の管理における代理人選定・変更届	
　	設置場所	　	　	
	水栓番号	第　　号	種別	　	選定異動年月日	年　月　日		
	代理人	住所　長与町　　　　　　　郷　　　　　　　　番地		
		ふりがな
氏名		
	新代理人	住所　長与町　　　　　　　郷　　　　　　　　番地		
		ふりがな
氏名		
　上記のとおり代理人を	選定した
変更した	のでお届けします。	
　　　　　　年　　月　　日
所有者　住所　　　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　長与町長　　　　様