様式第9号
No.　　　　
共用給水装置の使用における総代人選定・変更届	
　	設置場所	　長与町　　　　　　　　郷　　　　　　　　　　　番地	　	
	水栓番号	第　　　号	選定変更年月日	年　　月　　日		
	総代人	住所　長与町　　　　　　　郷　　　　　　　　番地		
		ふりがな
氏名		
　上記のとおり総代人を選定(変更)したいのでお届けします。
　　　　　　年　　月　　日
共用給水装置使用者	
　	住　　　所	氏　　名	住　　　所	氏　　名	　	
	　	　	　	　
　		
	　	　	　	　
　		
	　	　	　	　
　		
	　	　	　	　
　		
　　長与町長　　　　様