様式第11号

メーター取替申請書

設置場所	　長与町　　　　　郷　　　　　番地　　　　　　号(方)	
器種	口径	番号	指針	取付年月日	取替理由	
　	　	　	　	　	　	
　　上記メーターは故障と認められますので取替えられますよう申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　長与町長　　　　様