様式第12号
　　　　　　　　　長与町水道事業　　　　　　　　　　　　　　　　　　長与町水道事業　　　　　　　　　　　　　　　　　　長与町水道事業
　　　　　　　領収済通知書 (公)　　　　　　　　　　　　　　 領収済通知書控(公)　　　　　　　　　　　　　　納入通知書兼領収書(公)
　　　　　　 年度　　　　　　通知番号　　　　　　　　　　　　　　 年度　　　　通知番号　　　　　　　　　　　　　　　年度　　　　通知番号

様 	　	様	　	納入者住所氏名	様	

金額
(内消費税等相当額)	円
(　　　　　　　　　)円	　	納入金額　　　　　　　　　　円 	　	金額
(内消費税等相当額)	　　円
(　　    　　　　　)円	

内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	　	科目	　	内訳　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　		　		　	

摘要	　	　上記の金額を納付します。	摘要		
　　上記金額を納入しましたから通知します。　　　　　　                    　　　　　　　　　　　　  　　 上記のとおり納入して下さい。　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　                                                                  　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　                                                                                                 　　　　　　　印
長与町水道事業企業出納員　　様
	領収日付印	　		領収日付印	　　納入場所は裏面に記載してあります。
　　上記の金額を領収しました。
　 長与町水道事業企業出納員	領収日付印	
	　			　		　	
　　　　　　　　　　　　　　 (長与町水道局保管用)	(金融機関保管用)	長与町水道事業収納取扱金融機関 (納入者保管用)	

　	〈納入場所〉
　〇役場会計課
　〇収納取扱金融機関
　　　十八親和銀行、長崎銀行、長崎西彼農業協同組合、たちばな信用金庫、長崎三菱信用組合、九州労働金庫の各本支店

　注)この領収書に領収印なきもの、訂正されたものは無効です。また、紛争を避けるため、5年間は保存して下さい。

　　長与町嬉里郷659番地1　長与町水道局
　　　　　　　　　　　　　TEL(代)883-1111