様式第１号（第８条関係）

年　　月　　日

　長与町長　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

長与町サテライトオフィス等開設支援事業補助金交付申請書

　長与町サテライトオフィス等開設支援事業補助金の交付を受けたいので，長与町サテライトオフィス等開設支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　円

２　事業実施期間（予定）　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日

３　添付資料
（１）　事業計画書（様式第１号別紙1）
（２）　事業収支予算書（様式第１号別紙2）
（３）　誓約書（様式第１号別紙3）
（４）　法人登記簿の写し
（５）　決算書（直近２か年分）
（６）　未納がない証明書（申請者住所における都道府県及び市区町村の未納がない証明書）
（７）　補助対象経費の積算根拠となる資料（見積書の写しやカタログ等)
（８）　位置図や工事に係る図面、整備・改修箇所がわかる工事前の現場写真等
（９）　前各号に掲げるもののほか町長が必要と認める書類

（様式第１号別紙１）

事業計画書
１．補助対象事業
背景・目的		
事業内容		
想定する
企業像等		
施設整備	＜テーマ・コンセプトや施設の機能や特徴等＞
※想定する企業像等のニーズに対応した計画を記載
	
施設運営	＜運営方針や運営体制等について記載＞

＜利用企業・利用者の獲得・定着のための取り組みについて記載＞

＜地域の強み資源を生かした取り組みや地域の各種団体（自治体・事業者・団体・住民等）との連携・協働の取り組み、新規雇用について記載＞

＜新型コロナウイルス等感染症対策について記載＞

	
期待される
効果		
２．事業実施主体
（１）申請者の概要
フリガナ		
事業所名		
フリガナ		
代表者職・氏名		
所在地	〒
	
法人番号		
設立年	従業員数
（　年　月　時点）	資本金額	業種	
　　　　年　　　月	人	円		
事業概要		
担当者連絡先	役職・氏名：
電　話：
メール：	

（２）開設するサテライトオフィス等の運営者の概要　※（１）と同じ場合は記載不要
フリガナ		
事業所名		
フリガナ		
代表者職・氏名		
所在地	〒
	
法人番号		
設立年	従業員数
（　年　月　時点）	資本金額	業種	
　　　　年　　　月	人	円		
事業概要		
担当者連絡先	役職・氏名：
電　話：
メール：	

３．整備するサテライトオフィス等
フリガナ		
施設名称	※未定の場合には仮称	
所在地	〒
	
建物所有形態	□自社所有（取得年月日：　　年　　月　）
□賃貸物件（所有者名：　　　　　　　　　　　　　）
（賃借期間：　　年　　月　　～　　　年　　月　） 	
整備区分	□増築　□改築　□模様替え　□修繕その他の改修	
敷地面積	㎡	構造・階数	　造
　階建て	
建築面積	㎡	延床面積	㎡	
同時収容人数	人	駐車場	□有（　台）
□無	
工事予定期間	年　　月～　　年　　月	運営開始
予定日	年　　月	

４．数値目標（ＫＰＩ）の設定
（１）２０２５（令和７）年３月３１日時点の数値目標
区分	数値目標	町が求める数値目標	
①利用企業等数	○社	２社以上	
②利用企業等のうち
県外からの企業数	○社	１社以上	
③利用者数	延べ○人／年度	延べ500人以上／年度	
④利用者数のうち
県外からの利用者数	延べ○人／年度	延べ150人以上／年度
（③の30％以上）	
※　①②については、賃貸借契約又は利用契約等を締結している企業等をいう。
※　③④については、２０２４（令和６）年４月１日～２０２５（令和７）年３月３１日）の累計数を記載すること。
※　④については、県外からの利用企業が県内で雇用し、勤務する者も含めること。

（２）年次計画
区分	2022（令和４）年
３月３１日時点	2023（令和５）年
３月３１日時点	2024（令和６）年
３月３１日時点	
①利用企業等数	○社	○社	○社	
②利用企業等のうち
県外からの事業者数	○社	○社	○社	
③利用者数	延べ○人／年度	延べ○人／年度	延べ○人／年度	
④利用者数のうち
県外からの利用者数	延べ○人／年度	延べ○人／年度	延べ○人／年度	
※　①②については、賃貸借契約又は利用契約等を締結している企業等をいう。
※　③④については、各年度（４月１日～３月３１日）中の累計数を記載すること。
※　④については、県外からの利用企業が県内で雇用し、勤務する者も含めること。

５．事業スケジュール（申請年度のみのスケジュール）
時期	事業内容	備考	
令和３年７月中旬	交付決定（予定）		
年　月			
年　月			
年　月			
年　月			
年　月			
年　月			
※　施設整備・運営事業及びソフト事業で取り組む年間スケジュールを記入すること。
※　原則として令和４(2022)年２月２８日までに支出を含めて事業を完了すること。
※　本事業の交付決定前に契約、発注、購入等した費用、事業実施期間を過ぎてから支出した費用は補助対象外となるので注意すること。

６．補助対象経費等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(円)
対象事業	経費区分	補助事業に要する全経費	補助対象経費	交付申請額
（補助対象経費×1/2以内）	
施設整備・運営事業	建物の賃借にかかる費用				
	工事費				
	施工監理費				
	備品購入費				
	計①				
ソフト事業	プロモーション経費				
	ビジネスマッチング・セミナー・企業の誘致活動経費				
	その他の軽費				
	計②				
	
合計（計①＋計②）				
※　補助対象経費は、消費税及び地方消費税を除いた額で記載すること。
※　交付申請額は、千円未満を切り捨てること。
※　その他経費等、テレワーク環境として直接的に必要な設備等以外の経費については、全体事業費の2割以内とすること。

（記載注意事項）
１．見積書やカタログ等で各経費区分の内容がわかるものを添付すること。
２．補助事業に要する全経費とは、補助事業において補助事業者が要する全ての経費で、補助対象外経費を含んだものをいう。

７．数値目標達成計画の工程表

数値目標年次計画　（４．数値目標（ＫＰＩ）の設定と同内容を記載すること。）
区分	2022（令和４）年
３月３１日時点	2023（令和５）年
３月３１日時点	2024（令和６）年
３月３１日時点	2025（令和７）年
３月３１日時点	
①利用企業等数	○事業者	○事業者	○事業者	○事業者	
②利用企業等のうち県外からの事業者数	○事業者	○事業者	○事業者	○事業者	
③利用者数	延べ○人／年度	延べ○人／年度	延べ○人／年度	延べ○人／年度	
④利用者数のうち県外からの利用者数	延べ○人／年度	延べ○人／年度	延べ○人／年度	延べ○人／年度	

工程表（数値目標達成のための取組を記入）
2021年度	2022年度	2023年度	2024年度	
（ソフト面）
例：利用者同士の交流会によるビジネスマッチングの実施

（ハード面）

（その他）

	
例：継続実施	
例：継続実施
取引のある海外企業にも参加呼びかけ	
例：継続実施
参加事業者2社以上を目指す	

（様式第１号別紙２）

事業収支予算書

【１年目　２０２１（令和３）年度）】
（収入）                                            　　　 　　　　　 　　　（円）
収 入 区 分	金　額	摘要（積算内訳等）	
自己資金			
補 助 金			
借 入 金		資金の調達先：	
賃貸料収入			
利用料収入			

合　　計			

（支出）                                            　 　　　　　　　 　　　（円）
経 費 区 分	金額	摘要（積算内訳等）	

			

			
			
合　　計			
※年度毎に作成すること。
※原則として収支均衡で作成し、収支差額を補填する場合はその資金の調達方法等を記載すること（例：自己資金、融資、債権発行等)。
※整備対象施設に係る収支のみを記載すること。ただし整備対象施設の運営に関連する事業を行う場合はその収支も含めること（例：利用企業間のビジネスマッチング事業等）。

【２年目　２０２２（令和４）年度）】
（収入）                                            　　　 　　　　　 　　　（円）
収 入 区 分	金　額	摘要（積算内訳等）	
自己資金			
借 入 金		資金の調達先：	
賃貸料収入			
利用料収入			

合　　計			

（支出）                                            　 　　　　　　　 　　　（円）
経 費 区 分	金額	摘要（積算内訳等）	

			

			
			
合　　計			
※年度毎に作成すること。
※原則として収支均衡で作成し、収支差額を補填する場合はその資金の調達方法等を記載すること（例：自己資金、融資、債権発行等)。
※整備対象施設に係る収支のみを記載すること。ただし整備対象施設の運営に関連する事業を行う場合はその収支も含めること（例：利用企業間のビジネスマッチング事業等）。

【３年目　２０２３（令和５）年度）】
（収入）                                            　　　 　　　　　 　　　（円）
収 入 区 分	金　額	摘要（積算内訳等）	
自己資金			
借 入 金		資金の調達先：	
賃貸料収入			
利用料収入			

合　　計			

（支出）                                            　 　　　　　　　 　　　（円）
経 費 区 分	金額	摘要（積算内訳等）	

			

			
			
合　　計			
※年度毎に作成すること。
※原則として収支均衡で作成し、収支差額を補填する場合はその資金の調達方法等を記載すること（例：自己資金、融資、債権発行等)。
※整備対象施設に係る収支のみを記載すること。ただし整備対象施設の運営に関連する事業を行う場合はその収支も含めること（例：利用企業間のビジネスマッチング事業等）。

【４年目　２０２４（令和６）年度）】
（収入）                                            　　　 　　　　　 　　　（円）
収 入 区 分	金　額	摘要（積算内訳等）	
自己資金			
借 入 金		資金の調達先：	
賃貸料収入			
利用料収入			

合　　計			

（支出）                                            　 　　　　　　　 　　　（円）
経 費 区 分	金額	摘要（積算内訳等）	

			

			
			
合　　計			
※年度毎に作成すること。
※原則として収支均衡で作成し、収支差額を補填する場合はその資金の調達方法等を記載すること（例：自己資金、融資、債権発行等)。
※整備対象施設に係る収支のみを記載すること。ただし整備対象施設の運営に関連する事業を行う場合はその収支も含めること（例：利用企業間のビジネスマッチング事業等）。

【５年目　２０２５（令和７）年度）】（標準的な１年分の収支計画）
（収入）                                            　　　 　　　　　 　　　（円）
収 入 区 分	金　額	摘要（積算内訳等）	
自己資金			
借 入 金		資金の調達先：	
賃貸料収入			
利用料収入			

合　　計			

（支出）                                            　 　　　　　　　 　　　（円）
経 費 区 分	金額	摘要（積算内訳等）	

			

			
			
合　　計			
※５年目以降の標準的な１年分の収支を記載すること。
※原則として収支均衡で作成し、収支差額を補填する場合はその資金の調達方法等を記載すること（例：自己資金、融資、債権発行等)。
※整備対象施設に係る収支のみを記載すること。ただし整備対象施設の運営に関連する事業を行う場合はその収支も含めること（例：利用企業間のビジネスマッチング事業等）。

（様式第１号別紙３）

誓　約　書

私は、長与町サテライトオフィス等開設支援事業補助金の交付申請に当たり、下記の事項について誓約します。
記
下記の事項を確認し、□に✔を入れてください。
□	申請書その他の提出書類の内容は、全て事実と相違ありません。
□	補助事業で整備したサテライトオフィス等を他者に賃貸し、その管理・運営を行い、５年以上継続してサテライトオフィス等を維持及び管理いたします。
□	サテライトオフィス等の運営にあたって、具体的な計画をもって推進し、開設年度の翌年度から起算して３年後の年度末時点において、賃貸借契約又は利用契約等を締結している利用企業数が2社以上、そのうち県外の利用企業数が1社以上、かつ施設利用者が500人以上、そのうち県外の利用者数の割合が3割以上とすることを達成します。
□	納税義務がある都道府県及び市区町村において、滞納はありません。
□	開業より2年以内に、長与町に住民票がある新規正規雇用を1名以上雇用します。
□	暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2号から第5号までに規定する暴力団の構成員ではありません。また、暴力団又は暴力団員及び暴力団員等と密接な関係を有していません。
□	政治活動又は宗教活動を目的とする事業者ではありません。
□	風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律(昭和23年法律第122号)の適用を受ける事業又は公序良俗に反する事業を行う事業者ではありません。
□	官公庁等（第三セクターのうち、出資金が10億円未満の法人又は地方公共団体から補助を受けている法人を除く。）ではありません。
□	長与町が取り組む関係人口創出・拡大に関する事業に協力します。
□	長与町・西そのぎ商工会等と連携し、新種次業においても町の商工業活性化事業・地域活性化をはじめとし商工会や大学等に協力してもらうよう努めます

年　　　月　　　日
長与町長　　　　　　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　印