様式第５号（第１１条関係）

年　　月　　日

　長与町長　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

長与町サテライトオフィス等開設支援事業補助金実績報告書

　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった補助対象事業が完了したので，長与町サテライトオフィス等開設支援事業補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　円

２　補助金精算額　　　　　　　　　　　　円

３　補助事業完了年月日　　　年　　月　　日

４　添付資料
（１）　事業報告書（様式第５号別紙１）
（２）　事業収支決算書（様式第５号別紙２）
（３）　事業の実施状況が確認できる成果物（写真等）
（４）　補助対象経費の支払いを証する書類の写し
（５）　前各号に掲げるもののほか町長が必要と認める書類

（様式第５号別紙１）

事業報告書
１．補助対象事業
背景・目的		
事業内容の
概要	＜施設整備・運営事業＞

＜ソフト事業＞

	
事業実施期間	　　年　　月　　日～　　年　　月　　日	

２．サテライトオフィス等の概要
フリガナ		
施設名称		
所在地	〒

（電話番号）	
運営者		
運営開始日	　　年　　月　　日
　（運営時間）　　時　　分　～　　時　　分
　（休　　日）	
建物所有形態	□自社所有（取得年月日：　　年　　月　）
□賃貸物件（所有者名：　　　　　　　　　　　　　）
（賃借期間：　　年　　月　　～　　　年　　月　） 	
整備区分	□新築　□増築　□改築　□模様替え　□修繕その他の改修	
敷地面積	㎡	構造・階数	　造
　階建て	
建築面積	㎡	延床面積	㎡	
同時収容人数	人	駐車場	□有（　台）
□無	

３．事業の実績・成果・効果
（１）〇年〇月〇日時点の実績
区分	数値	
①利用企業等数	○社	
②利用企業等のうち
県外からの企業数	○社	
③利用者数	延べ○人／年度	
④利用者数のうち
県外からの利用者数	延べ○人／年度	

（２）事業実施による成果や効果

（様式第５号別紙２）

事業収支決算書

（収入）                                            　　　 　　　　　　　　　（円）
収 入 区 分	予算額	決算額	備考	
自己資金				
補 助 金		(B)		
借 入 金				
賃貸料収入				
利用料収入				

合　　計				

（支出）                                            　 　　　　　　　　　　　（円）
経 費 区 分	補助事業に
要した全経費	補助対象経費	備考	
		予算額	決算額		

					

					
					
合　　計	
	
	(A)
		
※補助対象経費は、消費税及び地方消費税を除いた額で記載すること。
※（収入）補助金(B)欄は、（支出）決算額(A)×1/2の金額を記載し、千円未満を切り捨てること。

（記載注意事項）
１．補助対象経費の支払いを証する書類や実施状況がわかる写真を添付すること。
２．補助事業に要する全経費とは、補助事業において補助事業者が要する全ての経費で、補助対象外経費を含んだものをいう。