様式第７号（第１３条関係）

年　　月　　日

　長与町長　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

長与町サテライトオフィス等開設支援事業補助金請求書

　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の額の確定を受けた長与町サテライトオフィス等開設支援事業補助金について、長与町サテライトオフィス等開設支援事業補助金交付要綱第１３条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名	本店・支店	
口座種別	普通・当座・その他（　　　　　　　　　　）	
口座番号		
口座名義人	フリガナ