様式第１号（第６条関係）
長与町認知症高齢者等おかえりサポート事業登録（新規・変更）申請書
　　年　　 月　 　日
長与町長　様

長与町認知症高齢者等おかえりサポート事業実施要綱第６条の規定により申請します。
申請者(介護者等)住所：　　　　　　　　　　　　　
氏名：　　　　　　　　　　　　　
利用者との続柄：　　　　　　　　　　　　　
電話番号：　　　　　　　　　　　　　
フリガナ		性別	男　・　女	家族構成	・独居
・高齢者のみ世帯
・その他（　　　）	
利 用 者 氏 名	　　
　					
住所		電話番号		
生年月日	　　　　年　　月　　日	年齢	　　歳（申請日現在）	
身体等の特徴	身長	　　　　　　　　　　ｃｍ	体重	　　　　　　ｋｇ　　　　　　	
	体格	太り気味　・普通　・痩せ気味　・腰が曲がっている・その他（　　　　）	
	頭髪	色：（黒髪・白髪まじり・白髪）長さ：（短髪・長髪・坊主）
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	顔の特徴	メガネ（有・無）・ひげ（有・無）・その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
	身体の特徴		
	移動方法	独歩（安定・不安定）・杖歩行・押し車・車椅子・その他（　　　　　　　）	
	外出方法	徒歩・タクシー・バス・列車・自転車・自動車・セニアカー
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	外出範囲	自宅周辺　・町内　・町外（　　　　　　　）・その他（　　　　　　　　　）	
	認知機能等	氏名	・言える　・旧姓を言える（旧姓：　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　
・言えない・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		住所	・言える　・実家を言える（　　　　　市　　　　　町　　　　番地　　　）
・言えない・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		生年月日	・言える　・言えない　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		徘徊歴	・無・有（過去の発見場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
		行きそうな所	（散歩コースや住所以外の住んだことが有る場所、なじみの場所等）	
医療
介護	かかりつけ医	病院名：　　　　　　　
主治医名：　　　　　　　　　　　電話番号：　　　　　　　　　　	
	ケアマネジャー	事業所名：　　　　
担当ケアマネ名：　　　　　　　　電話番号：　　　　　　　　　	
緊急
連絡先	第１連絡先	フリガナ	利用者との続柄		
		氏名	電話番号	自宅	
		住所		携帯	
	第２連絡先	フリガナ	利用者との続柄		
		氏名	電話番号	自宅	
		住所
		携帯	

撮影日	　年　　月　　日	

【正面　顔】

　
【正面　全身】

＜長与町処理欄＞
個別番号　　　　　　　　　　　　　　　
□時津警察署　　　　年　　月　　日
□地域包括支援センター　　　　年　　月　　日