様式第４号(第４条関係)
選挙運動用自動車燃料代確認申請書
　　　　　　年　　月　　日　

　長与町選挙管理委員会委員長　様

　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　選挙
候補者　氏名　　　　　　　　　　　

　次の選挙運動用自動車の燃料代につき、長与町議会議員及び長与町長の選挙における　選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。

記

　１　契約年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　２　契約の相手方の住所及び氏名(法人の場合は、所在地、名称及び代表者の氏名)

　３　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

　４　確認申請金額　　　　　　　　　　　　　　　円
区分	購入金額	左のうち確認済
又は確認申請金額	
前回までの累計金額(a)	円	円	
今回の購入金額　　(b)	円	円	
燃料代計　　　(a)＋(b)	円	円	
備考	　	　	
　備考
　　１　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から長与町選挙管理委員会に提出　　してください。
　　２　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　　３　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　　４　「前回までの累計金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額を含めて記載して　ください。
　　５　候補者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。