様式第３号（第８条関係）

緊急通報システム利用決定（却下）通知書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様
長与町長　　　　　　　㊞

年　　月　　日　付けで申請がありました緊急通報システム利用申請については、下記のとおり決定（却下）しましたので長与町緊急通報システム事業実施要綱第８条第１項の規定により通知します。

記

対象者氏名		
対象者住所		
決定区分	決定　・　却下	
利用者負担額	有（月額　　　　円）　・　無	
注意事項	
(1)　緊急通報装置は、事業の目的以外の目的で使用できません。また、紛失、破損又は故障したときは、直ちに町にその状況を報告してください。
(2)　申請書に記載した事項に異動があった場合は、緊急通報システム利用異動（辞退）届（様式第４号）により町に届出してください。
(3)　この通知書がお手元に届いた日から、近日中に町の委託事業者より設置工事の日程等の連絡があります。
(4)　利用者負担額は、町の委託業者に直接お支払いください。
	
却下の理由