様式第2号(第5条関係)
新型コロナウイルス感染症の影響による事業収入等の状況申告書
年　　月　　日　　　
　　　新型コロナウイルス感染症により収入等に影響がありましたので、以下のとおり申告します。申告内容に相違ありません。

申請者(納税義務者)氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
主たる生計維持者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
1．主たる生計維持者の収入の種類ごとの年間収入・所得
(1)　令和　年の収入・所得実績
　　※各収入が前年から10分の3以上減少しても、前年の所得が無い場合は減免対象となりません。
収入の種類	事業	不動産	山林	給与	　	
　収入額(年額)	円	円	円	円	(A)	
　所得額(年額)	円	円	円	円	　	

(2)　令和　年の収入　　　　　　　　※根拠となる資料(確定申告書・帳簿・給与明細等)の写しを添付してください。
収入の種類	　	事業	不動産	山林	給与	　	
収入額
(月額)	1月(確定・見込)	円	円	円	円	　	
	2月(確定・見込)	円	円	円	円	　	
	3月(確定・見込)	円	円	円	円	　	
	4月(確定・見込)	円	円	円	円	　	
	5月(確定・見込)	円	円	円	円	　	
	6月(確定・見込)	円	円	円	円	　	
	7月(確定・見込)	円	円	円	円	　	
	8月(確定・見込)	円	円	円	円	　	
	9月(確定・見込)	円	円	円	円	　	
	10月(確定・見込)	円	円	円	円	　	
	11月(確定・見込)	円	円	円	円	　	
	12月(確定・見込)	円	円	円	円	　	
収入額
(年額)	各月の合計	円	円	円	円	(B)	
上記収入への補てんがある場合の見込額
(保険金、損害賠償等)	円	円	円	円	(C)	

減少率(A－B－C)／A	％	％	％	％	　	

2．還付先口座
　保険税の減免により還付金が発生した場合の振込先口座(納税義務者名義)を記入してください。

金融機関名	　	支店名	　	種目	(　普通　・　当座　)	　	
口座番号	　	名義人(※)	　	　	
　　　　　　　　　※納税義務者以外の方が還付金を受け取る場合は、委任状が必要です。