様式第１号（第７条関係）
長与町食事サービス事業利用申請書
　　年　　月　　日
長与町長　様
申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
続　柄　　　　電話　　　　　　　　　

長与町食事サービス事業を利用したいので申請します。
また、利用決定の可否に係る所得調査等に同意します。

利　用　者
	氏　名		性　別	男・女	
	住　所	長与町	電　話		
	生年月日	　　　　　　年　　　　月　　　日	
世帯状況
	１．一人暮らし　　　２．高齢夫婦　　　３．その他
（該当する数字に○を付けてください）	
申請理由		
緊急連絡先	氏　名		続　柄		
	住　所		電　話		
要介護認定
障害者手帳等	
１.　なし　　２.　あり(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
配食事業所	希望する事業所名		利用回数
（1~3回）	　　　　　　回	
	希望日
	
月　　火　　水　　木　　金　　土　　日
（希望日に○を付けてください）	
既往疾患
通院等	疾患名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　頃から
通院　　　回／１ヶ月
かかりつけ医
医師の指示	
配食時以外
の食事状況
		
備　　　考

役場確認欄
年齢	　　　　
　　　　　歳	
世帯の状況	
一人暮らし　・　高齢夫婦　・　その他

施設入所等	
市町村民税
課税状況	世帯全員　
　　　課税　　・　　非課税	

食事サービス事業	決定日付印

可　　　・　　　　否