様式第３号(第９条関係)

年　　月　　日

長与町食事サービス事業利用中止（変更）届出書

　　長与町長　　様

利用者　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　代行者　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
※利用者以外の方が記入する場合に記入してください。

食事サービスの利用について、次のとおり届け出ます。

（該当する番号を○で囲み、（　）内に必要事項を記載してください。）

1.	長与町食事サービス事業の利用を中止したい。
（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

2.	利用している事業者を変更したい。
（利用したい事業者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

3.	利用する回数・曜日を変更したい。
（希望する回数：　　　回　、曜日：月・火・水・木・金・土・日　）
※配食事業者によっては土日の配達をしていないところがあります。

4.	申請した住所・電話番号・緊急連絡先を変更したい。
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）