様式第４号（第10条関係）

長与町食事サービス事業利用取消通知書

　年　　月　　日

　　　　様

長与町長　　　　　　　

長与町食事サービス事業の利用取消について、次のとおり決定いたしましたのでお知らせします。

利用者	
住所	
長与町	
	
氏名		
生年月日		
性別		

利用取消年月日	　　　　　　　　
年　　　　月　　　　日	

取消理由