様式第13号(第20条関係)

文書番号

長与町地域生活支援事業者指定書

　申請者の氏名
　申請者の住所
　代表者の職・氏名
　事業所の名称
　事業所の所在地
　サービスの種類
　事業者番号
　指定年月日
　指定期間　　　　　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日

　長与町地域生活支援事業実施規則第20条第1項の規定に基づき、上記のとおり指定事業者として登録する。

　　年　　月　　日

長与町長