様式第1号(第5条関係)

長与町開発行為等協議申出書

年　　月　　日

長与町長　様

(申出者)住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、開発行為を行いたいので、協議を申し出ます。
開　発　行　為　の　概　要	1	開発区域の
位置及び名称		
	2	開発区域の面積		平方メートル	
	3	予定建築物等の用途		
	4	工事施工者の
住所及び氏名		
	5	工事着手予定年月日	年　　月　　日	
	6	工事完了予定年月日	年　　月　　日	
	7	自己の居住の用に供す
るもの、自己の業務
の用に供するもの、
その他のものの別		
	8	開発行為をする理由		
	9	その他必要な事項		
※受付及び備考欄		
注1　※印欄には、記入しないこと。
2　位置図その他規則で定める図書を添付すること。

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4とする。