様式第4号(第9条関係)

公共施設管理担当予定者協議経過書
条例第8条第2項に基づく協議書
開発区域の名称等		
公共施設の名称		
協議項目	協　議　内　容	協 議 結 果（条 件）	
設計			
公共施設の
管理方法			
公共施設の用に供する
土地又は施設の帰属			
費用の負担			
その他			
協議年月日
　　年　月　日	申出者	住　所
氏　名
(法人にあっては,所在地,
名称及び代表者の氏名)	印　	
	協議者	所属
氏名	印　	

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4とする。