様式第5号(第9条関係)

申出者の資力及び信用に関する申告書

年　　月　　日

長与町長　様

(申告者)住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、申告します。
設立及び沿革	設立　　　　　　　　　　年　　月　　日	
業務の内容
(法令による登録等)	
()	
資産の状況
(資本金)	
（　　　　　　　　　　　　　　　　　千円）	
納税額	種類
年度	法人税又は
所得税	事業税	都道府県民税	その他	
	年度
( 前 年 度 )	円
	円
	円
	円
	
従業員数	事務職　　　　　人　　技術職　　　　　人　　計　　　　　人	
宅 地 造 成 等 の 経 歴	工事の名称	工事施工者	工事施工場所	面積
(平方メートル)	施工年度	

						

						

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4とする。