様式第6号(第9条関係)

工事施工者の能力に関する申告書

年　　月　　日

長与町長　様

(申告者)住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、申告します。
工事施工者の
住所及び氏名
(名称及び代表者氏名)	

電話(　　　)　　　－　　　　	
設立及び沿革	設立　　　　　　　　　　年　　月　　日	
業務の内容
(法令による登録等)	
()	
資産の状況
(資本金)	
（　　　　　　　　　　　　　　　　　千円）	
従業員数	事務職　　　　　人　　技術職　　　　　人　　計　　　　　人	
宅 地 造 成 等 の 経 歴	工事の名称	施工主	工事施工場所	面積
(平方メートル)	施工年度	

						

						

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4とする。