様式第8号 その1(第9条関係)

設計資格に関する申告書

年　　月　　日

長与町長　様

(申告者)住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、申告します。
設計者の住所
及び氏名	
年　　月　　日生	
勤務先の所在地
及び名称	
電話(　　　)　　　－　　　　	
設計資格に関係のある最終学歴	
学校名	学部及び学科名	修業年限	卒業年月日	
				
設計資格に関係のある登録又は講習	
種　類	登録番号又は修了証番号	登録又は修了年月日	
			
　都市計画法施行規則第19条
第1号の該当資格	イ、ロ、ハ、ニ、ホ、ヘ、ト、チ	

注　都市計画法施行規則第19条第1号に規定する資格を有することを証する書類を添えること。

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4とする。