様式第9号(第12条関係)

周知実施報告書

年　　月　　日

長与町長　様

(報告者)住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、開発行為の計画を周知したので報告します。
開発行為の名称		
開発行為の計画を周知
した関係者等の範囲		
周知の方法	実施時期	実施場所	人数	
	年　　月　　日			
	年　　月　　日			
説明事項	意見・要望	回答・措置	
計画概要			
工事中の安全管理			
工事中の交通対策			
汚水・排水処理			
その他			
注　周知対象者名簿（出席者名簿）その他規則で定める図書を添付すること。

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4とする。