様式第11号(第16条関係)

開発行為等変更協議申出書

年　　月　　日

長与町長　様

(申出者)住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、協議結果通知を受けた事項を変更したいので、協議を申し出ます。
開発行為の変更の概要	1	開発区域の
位置及び名称		
	2	開発区域の面積		平方メートル	
	3	予定建築物等の用途		
	4	工事施工者の
住所及び氏名		
	5	開発行為をする理由		
	6	その他必要な事項		
協議結果通知
年月日及び番号	年　　　月　　　日
第　　　　　　　号	
設計者等の連絡先	

電話(　　　)　　　－　　　　	
変更の理由		
注　様式第10号の写し及び条例第4条第2項及び第3項に規定する図書のうち変更に係るものを添付すること。

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4とする。