様式第12号(第16条関係)

開発行為等変更報告書

年　　月　　日

長与町長　様

(報告者)住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、協議結果通知を受けた事項を変更したので報告します。
協議結果通知
年月日及び番号	年　　　月　　　日
第　　　　　　　号	
開発区域の
位置及び名称		
変 更 事 項	内　容	新		
		旧		
	変更年月日	年　　　月　　　日	
	変更の理由		
設計者等の連絡先	

電話(　　　)　　　－　　　　	
備考		

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4とする。