様式第13号(第17条関係)

開発行為等再協議省略承認申出書

年　　月　　日

長与町長　様

(申出者)住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、開発行為に着手できないので申し出ます。
協議結果通知
年月日及び番号	年　　　月　　　日
第　　　　　　　号	
開発区域の
位置及び名称		
法令に基づく許可、認可
等の申請若しくは届出
を行うことができない、
又は、開発行為に着手
できない理由		
工事着手予定年月日		
工事完了予定年月日		
その他協議内容の
変更の有無	□ 有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□ 無	
設計者等の連絡先	

電話(　　　)　　　－　　　　	
備考		

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4とする。