様式第16号(第19条関係)

開発行為等工事完了報告書

年　　月　　日

長与町長　様

(報告者)住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、開発行為に係る工事が完了したので報告します。
工事完了年月日	年　　　月　　　日	
工事を完了した開発区域
の位置及び名称		
※	協議結果通知
年月日及び番号	年　　　月　　　日
第　　　　　　　号	
※	検査年月日	年　　　月　　　日	
※	検査結果	合　　　　　否	
※	検査済証番号	年　　　月　　　日
第　　　　　　　号	
注1　※印欄には、記入しないこと。
2　確定平面図その他規則で定める図書を添付すること。

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4とする。