様式第18号(第21条関係)

開発行為等工事廃止報告書

年　　月　　日

長与町長　様

(報告者)住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)
電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり、開発行為に関する工事を廃止したので届け出ます。
協議結果通知
年月日及び番号	年　　　月　　　日
第　　　　　　　号	
開発行為に関する工事を
廃止した年月日	年　　　月　　　日	
開発行為に関する
工事の廃止に係る
地域の位置及び名称		
開発行為に関する工事の
廃止に係る地域の面積		平方メートル	
注　理由書その他規則で定める図書を添付すること。

備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4とする。