様式第６号（第４条関係）

助成金交付申請書

　　年　　月　　日

長与町長　　　　様

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　

長与町企業立地促進助成条例第３条に規定する助成金の交付を受けたいので、長与町企業立地促進助成条例施行規則第４条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　施設の名称及び所在地

２　添付書類