様式第13号（第８条関係）

助成金交付請求書

年　　月　　日

長与町長　　　　様

請求者　住所又は所在地
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　　　月　　　　日付け長与町指令第　　　号で交付決定の通知があった助成金を長与町企業立地促進助成条例施行規則第８条の規定により請求します。

　金　　　　　　　　　　円

振　　込　　先	金融機関（本支店）名		
	口座の種類		
	口座番号		
	口座名義人	（フリガナ）	
			
電話番号