様式第１号
　　年　　月　　日　

長与町長　　様
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　　所　長与町　　　　　　　　　　 　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　 
生年月日　　　 年　　月　　日（　　歳）
連 絡 先　　　　　　　 　　　　　　　　

長与町お見合いシステム登録促進補助金交付申請書兼請求書
長与町お見合いシステム登録促進補助金を交付されるよう長与町お見合いシステム登録促進補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。申請にあたり、補助金の交付に係る審査等のため、私の住民基本台帳に関し、担当課職員が確認することを承諾します。
なお、補助金交付が認められた場合には、下記請求金額を請求します。
記
１．お見合いシステム登録日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　２．登　録　料　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　３．交付申請額兼請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
４．交付決定後の振込先
銀行・金庫
組合	本店・支店　	店番号	
□普通
□当座	口座番号	口座名義人（フリガナ）	

関係書類
(1)　写真つき身分証明書（提示により本人確認できる書類）
(2)　本町が発行する完納証明書
(3)　システム登録後に発行される会員登録証の写し
(4)　システムへの入会登録料の支払が確認できるもの
(5)　暴力団排除に係る誓約書（様式第２号）
(6)　補助金の振込先の預金通帳の写し（確実に振込可能となる情報（金融機関名・支店名・口座種類・口座番号・店番号・名義人名）が確認できるものに限る）