様式第8号（第28条第5号関係）
　	受付	
	No.	
電波障害防止対策結果報告書
年　　月　　日
　　長与町長　様
建築主　	住所
氏名　　　　　　　　　　（連絡先　　　　　　　）	
設計者　	住所
氏名　　　　　　　　　　（連絡先　　　　　　　）	
工事監理者　	住所
氏名　　　　　　　　　　（連絡先　　　　　　　）	
工事施工者　	住所
氏名　　　　　　　　　　（連絡先　　　　　　　）	

　　長与町開発行為等指導要綱に基づき下記建築物の電波障害防止対策を完了したので報告します。

　	中高層建築計画番号	　	
	建築確認番号	　	

建築物の名称及び所在地	名称
所在地	
建築物概要	階高　　　　階
最高の高さ　　　　　m　　軒の高さ　　　　　m	
　電波障害防止対策概要
対策実施責任者	住所　　　　　　　　　　　　　　電話
氏名	
改善措置施工者	住所　　　　　　　　　　　　　　電話
氏名	
共聴組合責任者	住所　　　　　　　　　　　　　　電話
氏名	
障害防止対策完了年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
障害予想世帯数	受信局変更　　　　戸　　アンテナ対策　　　　　戸
共聴受信　　　　戸　　合計　　　　戸	
対策実施世帯数	受信局変更　　　　戸　　アンテナ対策　　　　　戸
共聴組合　　　　戸　　合計　　　　戸	
共同受信の維持管理方法	　	
備考	
　　建築主と共聴組合との協議決定事項を記載した書類があればその写しを添付する。