様式第１号(第７条関係)
年　　月　　日
長与町長　　　　　　様

届出者　所在地
法人名
代表者職氏名
電話番号
(担当者名)

長与町地域生活支援拠点等事業所（登録・変更・廃止）申請書

地域生活支援拠点等の機能を担う事業所として、次のとおり届け出ます。
届出の区分	□新規　　　□変更　　　□終了	
事業所の名称		
事業所の所在地	〒	
事業所の電話番号		
事業所番号		
事業の種類		
地域生活支援拠点等
として担う機能	□相談
□緊急時の受入れ・対応
□体験の機会・場
□専門的人材の確保・養成
□地域の体制づくり	
備考		

※事業所の運営規程を添付してください。
※この届出書は、２部(正本1部、副本1部)提出してください。受理後、副本をお返しします。