様式第１号(第４条関係)

長与町地域リハビリテーション活動支援事業利用申請書

申請日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
長与町長　様
申請団体・事業所名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり、専門職の派遣を希望し、申請します。
申請者の職種	□　居宅介護支援専門員
□　施設介護支援専門員
□　地域包括支援センター職員	□　介護事業所職員
□　その他町長の認める者
	
対象者	(個別支援)対象者の情報
住所：
氏名：
生年月日：
介護認定：	サービス種別　：

参加予定人数　：

派遣希望日	　①　　　　　年　　　　月　　　　日(　　)　午前・午後
　②　　後日、調整可能	
派遣依頼職種	　　理学療法士　・　作業療法士　・　言語聴覚士
　　管理栄養士　・　歯科衛生士　・　その他(　　　　　　　　　　)	
派遣依頼内容		
備考		

(個別支援希望の場合、下記の記入もお願いします)
　支援に必要な個人情報提供について、対象者の同意確認は、申請者において確認しました。
　同意確認の有無(どちらかに○をつけてください)　　　有　　　・　　　無	
※個別支援希望の場合は、基本情報、アセスメントシート、ケアプランを添付資料としてご提出をお願いします。