様式第２号(第４条関係)

年　　　月　　　日　

長与町地域リハビリテーション活動支援事業利用( 決定 ・ 却下 )通知書

　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、事業の利用を( 決定 ・ 却下 )します。
派遣する専門職	　　理学療法士　・　作業療法士　・　言語聴覚士
　　管理栄養士　・　歯科衛生士　・　その他(　　　　　　　　)	
	　氏名	
派遣場所		
派遣日時	　　　　　　　　　年　　　月　　　日(　　)

　午前 ・ 午後　　　　　　時　　　分　　　～　　　時　　　分	
派遣依頼内容		
備考