別記様式(第４条関係)
　	
令和３年度子育て世帯への臨時特別給付(支援給付金)申請書	
　	長与町受付印	　	
　	支給市区町村(※申請時点の住民票所在市区町村)		
	長与町長殿		
　	
　【誓約・同意事項】	記入日	令和　年　月　日		
　	(1)申請内容等に偽りがあった場合、相違があり支給要件に該当しなかった場合には、支給済みの給付金について速やかに返還します。
(2)他の市区町村から、令和３年度子育て世帯への臨時特別給付の支給を受けていません。
(3)子育て世帯への臨時特別給付(支援給付金)の支給要件の該当性等を審査等するため、長与町が必要な税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
(4)公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
(5)この申請書は、長与町において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
(6)長与町が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、長与町が定める期限までに申請・請求者に連絡・確認できない場合には、長与町は当該申請が取り下げられたものとみなします。
(7)給付金の支給後、令和２年の所得額が変更となり児童手当の所得制限限度額以上になった場合など、子育て世帯への臨時特別給付(支援給付金)の支給要件に該当しないことが判明した場合には、子育て世帯への臨時特別給付(支援給付金)を返還します。		
　１．申請者	
　	(フリガナ)	性別	生年月日	申請者の現住所(住民票所在地)		
	氏名					
	　	　	　	　	電話　　　　(　　　)　　　　　　		
			年　　月　　日			
		DV避難者の場合はレを記載ください	(離婚された方)
元配偶者の氏名	申請者の旧住所
(対象児童が令和３年９月分の児童手当の対象児童である場合は令和３年８月31日時点の住民票所在地、その他の場合は令和３年９月30日時点の住民票所在地)		
		□	　	　		
　２．対象児童(申請時点で養育している児童)
	
　	No.	(フリガナ)	性別	生年月日	平成15年4月2日～平成18年4月1日生まれの児童(高校生)に○をつけてください	住所(別居の場合のみ記入)	　	
		氏名						
	1	　	　	　	　	　	　		
		　		年　 月 　日				
	2	　	　	　	　	　	　		
		　		年　 月　 日				
	3	　	　	　	　	　	　		
		　		年　 月　 日				
	4	　	　	　	　	　	　		
		　		年　 月　 日				

　３．確認事項
　令和３年度子育て世帯への臨時特別給付をすでに受給した者から、当該給付相当額を受け取っているか(以下「受領」という。)、または給付相当額が受給者によって２．の対象児童のために費消(以下「費消」という。)されているか、を確認します。
　以下のいずれか該当する欄にチェック(レ)してください。
　　　　□　(1)　給付相当額を受領しておらず、費消されたことも承知していない。
　　　　□　(2)　給付相当額の一部又は全部を受領している、または費消されている。	
受領した額・費消された額をわかる範囲で記入してください。	総額	円		
　４．申請額・請求額	
　	①対象児童数(上記２．の人数)	人		
	②控除額(上記３．(2)で記入した額)
　※上記３．(1)にチェックした場合は記入不要	円		
	③申請額・請求額(＝①×10万円－②)	円		
　　※ 例えば、①対象児童数が２人、②控除額が５万円の場合は、③は15万円となる(＝２人×10万円－５万円)	
(裏面も確認してください。)　　　　　　　　　　　　(日本産業規格A列4番)

　５．添付書類
　　令和４年３月分の児童手当(本則給付)の認定市町村(２月28日までに申請があった場合は申請時点における児童手当支給の認定市町村)から転居した場合や所属庁支給(公務員)である場合には、受給者であったことがわかる書類(支払通知書・認定通知書の写し等)を添付してください。

　　児童手当を受給していない高校生の保護者の方等は、下記の書類その他必要な書類を添付してください。
　　○令和４年２月28日(それ以前に申請する場合は申請日時点)までに離婚したことがわかる書類(離婚届受理証明書、離婚届記載事項証明書、戸籍謄本、戸籍抄本等)又は９月以降の事情変更に関する必要な書類
　　※離婚協議中の場合は、令和４年２月28日時点(それ以前に申請する場合は申請日時点)で協議中であることがわかる書類(公的機関から発行された書類又は弁護士等、第三者により作成された書類)を添付してください。

　６．受取方法
　　　口座をお持ちでない方、児童手当を受給していない高校生の保護者の方等は下記に記載の上、届け出をお願いします。
　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください。

　　【受取口座記入欄】	
　	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	(フリガナ)	　	
					口座名義		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
													　		
	金融機関番号	　	　	　	　		店番号	　	　	　											
　	　　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
　　　※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※なお、口座開設が出来ない等、振込口座を指定していない方は下記チェック欄に○の記入をお願いします。
○児童手当振込口座を持っていないため、市区町村窓口での現金による支給を希望します。	
チェック欄	　	　	　	
　	

本人確認書類
※運転免許証、パスポート、マイナンバー（通知カード不可）等の写し（いずれか1つ）

振込先金融機関口座確認書類
※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人（カナ）が分かる通帳やキャッシュカードの写し