様式第1号（第5条関係）
長与町奨学生願書
フリガナ	住所　　　〒　　　―

　TEL　　　―　　―　　　　　(携帯電話　　―　　　―　　　)	　	
本人氏名			
男・女	生年月日　　　　　　　年　　　　月　　　　日			
フリガナ	住所　　　〒　　　―
　　　　　長与町　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　丁目
　TEL　　　―　　―　　　　　(携帯電話　　―　　　―　　　)		
第一連帯保証人氏名(保護者)

(続柄：本人の　　　)			
男・女	生年月日　　　　　　　年　　　　月　　　　日			
学校名	国公立

私立	大学
短期大学
高等学校	学部

科	年次

学年	本人年額授業料(大学のみ)	千円		
学校所在地	　	　　　　年　　月　入学
　　　　年　　月　卒業予定		
履歴	　　　　　　　年　　　　月　　　　　　　高等学校卒業	　　　　　年　　　月　高等学校卒業程度認定試験合格		
同一生計の家族	就学者を除く	続柄	氏名
(□内は、家計支持者は○・別居者は×)	年齢	所得の種類	収入・売上金額
(税込)　　　　万円	所得金額
万円	　	
		　	□		給与・給与外	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	□		給与・給与外	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	□		給与・給与外	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	□		給与・給与外	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	太枠内は教育委員会で記入	
		　	□		給与・給与外	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		所得金額合計	①	　	　	　	　			
	就学者	続柄	氏名
(□内は、自宅外通学者に○)	年齢	学校名	就学者控除額
万円			
		本人	□		　	　	　	　	　			
		　	□		　	　	　	　	　			
		　	□		　	　	　	　	　			
		　	□		　	　	　	　	　			
		　	□		　	　	　	　	　	　	
	就学者控除計	②	　	　	　	　		
特別な控除	父子・母子世帯	(一律49万円)	③	　	　	　	　		
	障害者等のいる世帯	(一人につき99万円)	④	　	　	　	　		
	長期療養者のいる世帯	(一人につき43万円)	⑤	　	　	　	　		
	主たる家計支持者が別居している世帯(単身赴任など)	(一律71万円)	⑥	　	　	　	　		
	火災・風水害・盗難等の被害を受けた世帯	(一律76万円)	⑦	　	　	　	　		
	父母以外の者で所得を得ている者がいる世帯（その所得が38万未満の場合はその所得額）	(一律38万円)	⑧	　	　	　	　		
	大学出願者本人を対象とする控除	(国公立　自宅28万　自宅外72万)又は(私立　自宅44万　自宅外87万)＋授業料のみの年額	⑨	　	　	　	　		
	　	控除額合計(②～⑨の計)	⑩	　	　	　	　		
控除後の所得額	(①－⑩)	⑪	　	　	　	　		
所得基準額	　世帯人員　　(　　　)　人	⑫	　	　	　	　		

奨学金を希望する理由	奨学金の貸付けを希望するに至った家庭事情や、その他特に説明を要することを詳しく記入して下さい。	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
その他の奨学金	
他の公私団体奨学金制度への出願の有無　　　有・無
　有の場合は出願先
　　　　　1　日本学生支援機構　　2　長崎県育英会　　3　その他(　　　　　　　　)

　　※　他公私団体の奨学金制度との併願・併給は可能です。ただし、日本学生支援機構
　　　　の奨学金との併給はできません。	

　上記の記載に相違はありません。長与町の奨学生として採用してくださるようお願いします。
　また、採用のうえは、長与町奨学金貸付規則に従い奨学生として債務を果たすことはもとより、奨学金の返還についてもその義務を履行します。
　以上、誓約します。

　　　　　　年　　月　　日
※本人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

※第一連帯保証人(保護者)　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　長与町長　様	
※　奨学生として採用された場合は、第二連帯保証人（原則として長与町内（該当者がない場合は、長崎県内）に居住し独立の生計を営む者）が必要となります。
※　同意欄は、長与町（長与町教育委員会）が、奨学金の認定に必要な申請者及び世帯員の町民税の課税状況、住民基本台帳情報を利用することへの同意となります。