様式第2号(第5条関係)

奨学生推薦調書

学校名	国公立　　　　　　　　　　　大学　　　　　　　　　　　　　学部　　　　　　　　年次
　　　　　　　　　　　　　　短期大学
私立　　　　　　　　　　　高等学校　　　　　　　　　　　　科　　　　　　　　学年	
出願者	フリガナ	　	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　					
			出身学校	中学校・高等学校　卒業	
学力評価	評定平均値
(5段階評価)	　　5段階評価の平均値＝

　　全教科評価合計÷全教科数

　　※　少数第1位まで記入

　　(少数第2位を四捨五入)	記入にあたっては裏面をご覧ください。	
	中・高・大(○で囲む)

(　　　　　　．　　　　　)			
人物評価	評定平均値
(5段階評価)	特に優れる　‥‥‥‥　　5

優れる　　　‥‥‥‥　　4

普通　　　‥‥‥‥　　3

やや劣る　　‥‥‥‥　　2

劣る　　　‥‥‥‥　　1		
	中・高・大(○で囲む)

(　　　　　　　　　　　)点			
　	　	　	　	
備考	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
記入責任者	　　　職名　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　上記の者は、長与町の奨学生として適当と認め、推薦します。
　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　長与町長様

　　　　　　　　　　　　　　　学校名
　　　　　　　　　　　　　　　学校長(学長)氏名