様式第4号(第8条関係)　　　　　　　　　　学校名
奨学生氏名	　	奨学生番号	　	

誓約書・奨学資金借用証書

　　　　長与町長　様
年　　月　　日　　

　　このたび、私並びに第一連帯保証人及び第二連帯保証人は、長与町奨学資金を借用するにあたり、貴町奨学金貸付規則に定める規定を尊守し、奨学金の返還義務を誠実に履行します。
　　なお、万一奨学金の返済を怠った場合は、第三者(長与町及び出身学校等)を介して返還請求(住所等の照会含む。)されること、及び奨学金の返還計画に基づく各返還期日までに返還しなかった場合は、奨学金貸付規則に定める割合で計算した延滞金を納めるとともに、当然に期限の利益を失い、返還期日にかかわらず返還未決済額を一括返還することについて異存ありません。	
　	奨学金月額	円	　	
	借用期間	　　　　年　　月分から　　年　　月間	　	
	借用申込額
(奨学金総額)	円　　　　　　		
	返還方法	□一括　　　　□年賦　　　　□半年賦
(いずれかにレを)		
	返還期間	　　　　　年　　　月から　　　年間		
　	
　	※借用確定額	円　　　　　　	　	
　　上記「※借用確定金額」について、裏面の奨学金総額一覧表の借用期間別奨学金総額」を限度として、借用金額が確定したときに、長与町教育委員会が記入する補充権を認めます。

　借受人	
　	本人(自筆)	フリガナ	　	住所	〒

TEL
携帯電話	　	
		氏名	　				
		生年月日	　				
　	
　　記入上の注意
　　1．第一連帯保証人及び第二連帯保証人は、印鑑登録証明書を添付すること。
　　2．本人、第一連帯保証人及び第二連帯保証人の欄は各自の自筆とすること。
　　3．第一連帯保証人は保護者とし、第二連帯保証人は保護者以外の者で原則として長与町内(該当者がない場合は長崎県内)に居住し、独立の生計を営み、奨学資金の返還能力を有する者であること。
　　4．租税特別措置法第91条の3第2項の規定の適用により、印紙税は課されません。
　長与町奨学資金の借用については、下記の奨学金総額一覧表の「借用期間別奨学金総額」の範囲内で確定した借用金額を、長与町教育委員会が「※借用確定金額」欄に記入することを認め、借受人と借受債務について連帯して負担します。	
　	連帯保証人(自筆)
第一	フリガナ	　	住所	〒

TEL
携帯電話	　	
		氏名	　				
		生年月日	年　　月　　日	本人との関係	本人の(　　　　　)		
		勤務先	　	住所	〒

TEL		
　	
　	連帯保証人(自筆)
第二	フリガナ	　	住所	〒

TEL
携帯電話	　	
		氏名	　				
		生年月日	年　　月　　日	本人との関係	本人の(　　　　　)		
		勤務先	　	住所	〒

TEL		
　○奨学金総額一覧表	
　	奨学金月額	種別	借用期間別奨学金総額	　	
			1年	2年	3年	4年	5年	6年		
	25,000	国公立大学等	300,000	600,000	900,000	1,200,000	1,500,000	1,800,000		
	35,000	私立大学等	420,000	840,000	1,260,000	1,680,000	2,100,000	2,520,000		
	15,000	国公立高等学校等	180,000	360,000	540,000	720,000	900,000	1,080,000		
	25,000	私立高等学校等	300,000	600,000	900,000	1,200,000	1,500,000	1,800,000		
　	
　※借用確定金額、返還方法、返還期間については、貸与終了後にあらためて通知します。