様式第6号(第11条関係)

異動届(休学・復学・転学)

　　　　奨学生番号　　　　　　　　　　　氏名

　　　　下記のとおり異動したのでお届けします。

　　　　1　異動区分　1．休学　(休学期間　　年　　月　～　　　　月　　　日)
　　　　　　　　　　　2．復学　(復学日　　　年　　　月　　　日)
　　　　　　　　　　　3．転学　(転学日　　　年　　　月　　　日)

　　　　2　事由(詳細)

　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

〒　　―　　　　　TEL　　―　　―　　　　
本人　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第一連帯保証人　　　　　　　　〒　　―　　　　　TEL　　―　　―　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　長与町長　　　　様
　　上記のとおり相違ありません。
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

学長(校長)