様式第7号(第11条関係)

退学(除籍)届

　　　　　学校名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　学部(科)　第　　　　年次(学年)

　　　　　奨学生番号　　　　　　　　　　　　　　氏名

　　　　次のとおり退学しました(除籍となりました)のでお届けします。

　　　　　1　退学(除籍)日　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

　　　　　2　事由

　　　　　3　奨学金受領　　　　　　　　　年　　　　　月分まで

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

本人　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第一連帯保証人　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　長与町長　　　　様

　　　上記のとおり相違ありません。
　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

学長(校長)